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殷都區(qū)人民醫(yī)院護理部開展了第十八期“悅讀書·曰管理·越成長”年輕護士長讀書分享會，共讀書目《護理管理案例精粹》。本期由護理部主任馮翠林擔任主講人，帶領大家深入學習《護理不良事件控制》。

在實際案例分析環(huán)節(jié)，馮主任結合工作中的真實事例，細致入微地拆解事件發(fā)生的原因、涉及的重點對象、關鍵環(huán)節(jié)以及高發(fā)時段。通過這些深入分析，可以看到不良事件背后潛藏的深層次問題，如理念滯后、制度與流程的不完善、質(zhì)量標準模糊、培訓不足以及監(jiān)管缺失等。同時，馮主任也著重引導年輕護士長突破固有思維，強化過程控制與細節(jié)管理，為提升護理安全筑牢根基。

在知識鏈接環(huán)節(jié)，馮主任為大家搭建起系統(tǒng)認知不良事件管理的橋梁。她講到，不良事件的發(fā)生絕非偶然，其背后存在著緊密的因果聯(lián)系。在護理安全管理中，預防永遠勝于補救，最佳的控制策略是將前饋控制置于首位，做到及時察覺、有效控制并糾正偏差。此外，馮主任還帶領大家學習了非懲罰性上報制度、激勵機制以及多渠道上報方式，鼓勵每一位護理人員都積極投身于不良事件的管理工作，共同守護護理安全。

在經(jīng)驗分享環(huán)節(jié)，馮主任帶來了理念的革新與方法的升級。發(fā)生不良事件后，不應單純歸咎于個人，而應從系統(tǒng)和流程層面查找不足。 護士長們需要制定切實可行、易于操作的整改措施，并持續(xù)跟蹤落實效果。馮主任還將主動發(fā)現(xiàn)隱患、及時上報不良事件及提出整改意見納入加分項目，這種正向激勵機制成功地將“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥保瑯O大地喚醒了大家“護理安全，我之責任”的意識。

互動環(huán)節(jié)將學習氛圍推向高潮，護士長們紛紛結合自身工作中遇到的真實案例展開熱烈討論，共同探索提升護理安全、降低安全隱患的有效路徑。大家一致表示，通過此次學習，對不良事件的認識有了質(zhì)的飛躍，在今后的工作中，將進一步強化安全意識，嚴格落實核心制度，將所學知識切實應用到實際工作中，全力保障患者安全。

最后，馮翠林主任再次強調(diào)，嚴格落實核心制度、降低安全隱患是護理人員始終堅守的使命。殷都區(qū)人民醫(yī)院護理團隊將持續(xù)關注護理安全，為患者提供更加高效的優(yōu)質(zhì)護理服務，不斷奮進，砥礪前行。